Formulaire de retractation

A Abbaye Saint-Sixte vzw/asbl
Donkerstraat 12
8640 Westvleteren
Belgique
E-mail: herroeping@sintsixtus.be

Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur la vente du bien ci-dessous :

Commandé le :
Numéro de ma commande :
Reçu le :
Nom du consommateur :
Numéro de client :
Adresse du consommateur :
Date
Signature du consommateur
(Uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier) :